Es gibt Engpässe in der stationären Versorgung

OLYMPUS DIGITAL CAMERADie Journalistin Annegret Böhme spricht für uns mit dem Unternehmensberater Andreas Herbert, der vor allem Einrichtungen der Behindertenhilfe berät, über Engpässe in der stationären Versorgung.

Herr Herbert, Eltern von mehrfach schwerstbehinderten Kindern finden nur schwer einen Heimplatz, wenn ihr Kind volljährig ist. Viele Einrichtungen haben Wartelisten. Woran liegt das?

In Hessen gibt es seit Jahren zu wenig stationäre Heimplätze. Die Zahl der betreuungsbedürftigen Menschen mit Behinderung nahm in den letzten Jahrzehnten stetig zu, da sich die Alterspyramide nach dem „Euthanasieprogramm“ der Nationalsozialisten langsam wieder normalisierte. Deshalb gibt es heute viel mehr alte Menschen mit Behinderung als noch in den 80er Jahren. Durch den medizinischen Fortschritt steigt außerdem die Lebenserwartung, im Alter aber auch der Betreuungsbedarf. Auch die Überlebenschancen für Menschen mit Schwerstmehrfachbehinderung sind heute viel höher. Sie haben schon in jungen Jahren einen hohen Betreuungsbedarf.

Die Fallzahlen steigen, die Anzahl der Heimplätze aber nicht?

Die zuständigen Kostenträger – in Hessen vor allem der Landeswohlfahrtsverband (LWV) – reagieren auf die wachsende Zahl betreuungsbedürftiger Menschen mit Behinderung mit dem Ausbau ambulanter Angebote wie Betreutes Wohnen. Dadurch kommt es in einigen Regionen zu deutlichen Engpässen in der Versorgung mit stationären Wohnheimplätzen.

Warum werden nur ambulante Angebote ausgebaut?

Grundsätzlich sind ambulante Betreuungsplätze zu befürworten. Menschen mit Behinderung haben nach dem SGB XII und der UN Behindertenrechtskonvention das Recht auf selbstbestimmtes Leben und Teilhabe. Dieses Recht lässt sich – je nach Möglichkeiten und Bedarfen der betroffenen Menschen – in ambulanten oder stationären Betreuungsformen umsetzen. Ambulante Betreuungsplätze sind aber meist auch deutlich kostengünstiger als stationäre. Ich bin der Meinung, dass eine ambulante Betreuung einer stationären Unterbringung wenn irgend möglich vorzuziehen ist. Jedoch sieht das Sozialgesetzbuch eine Wahlmöglichkeit vor. Die muss es auch tatsächlich geben. Zudem sind für Menschen mit sehr hohem Betreuungs- und Pflegebedarf ambulante Angebote in der derzeitigen Form ungeeignet.

Gibt es überhaupt ambulante Angebote für sie?

In Modellprojekten wurde begonnen, auch Menschen mit hohem Unterstützungsbedarf eine adäquate, gemeindeorientierte Versorgung zu bieten. Es gibt unterschiedliche Konzepte – von Wohnmodellen im Verbund bis hin zu kleinen dezentralen und in Gemeinden integrierten Wohneinheiten. Sie haben zwar oft stationären Charakter und werden auch so finanziert. Trotzdem entsprechen sie nicht dem klassischen Bild eines Heimes. Ein systematischer und flächendeckender Ausbau solcher Angebote für diese Personengruppe steht bisher jedoch noch aus. Dies könnte sich mit dem für diese Legislaturperiode geplanten neuen Bundesteilhabegesetz beschleunigen.

Welche Voraussetzungen braucht eine Einrichtung, die Menschen mit sehr hohem medizinisch-therapeutischen oder pflegerischen Unterstützungsbedarf aufnimmt?

Selbstverständlich braucht sie vor allem mehr Personal als das klassische Wohnheim für WerkstattbesucherInnen. Die wenigsten Menschen mit Schwerstmehrfachbehinderung besuchen eine Werkstatt für behinderte Menschen. Für sie kommen eher Tagesförderstätten in Betracht, die auf die Betreuung und Förderung dieses Personenkreises ausgerichtet sind, oder Betreuung und Förderung in einer so genannten internen Tagesstruktur in der Einrichtung.

Diese Bewohner halten sich dann auch tagsüber in der Einrichtung auf. Wodurch muss sich diese noch vom klassischen Wohnheim für Werkstattbesucher unterscheiden?

Die baulichen und räumlichen Anforderungen sind andere: Man braucht Therapieräume und mehr Platz für Pflegehilfsmittel, Pflegebäder, et cetera. Die meisten Wohneinrichtungen, die heute in Betrieb sind, entstanden in den Achtziger- und Neunzigerjahren. Zu diesem Zeitpunkt wurden beispielsweise Pflegebäder nicht flächendeckend vorgesehen. Auch die rechtlichen Rahmenbedingungen  haben sich seither mehrfach geändert. Um den Betrieb nach aktuellen fachlichen Standards zu ermöglichen, sind häufig hohe Investitionen erforderlich: für Umbau und Sanierung, den Abbau von Doppelzimmern, den Einbau von Pflegebädern und Nasszellen und um Auflagen aus Brandschutz, der Gesundheitsämter oder der Heimaufsicht zu erfüllen.

Welche Anforderungen gibt es an das Personal?

Die Teams müssen multiprofessionell sein: Neben ErzieherInnen, müssen verstärkt SozialpädagogInnen, ErgotherapeutInnen und HeilerziehungspflegerInnen, Alten- und Krankenpflegefachkräfte eingesetzt werden.

Oft arbeitet in Heimen aber auch nicht-qualifiziertes Personal

Zu bestimmten Tageszeiten, vor allem beim Essen oder der Grundpflege, sind viele Hände von Nöten. Es ist nicht in jedem Fall entscheidend, dass alle Handreichungen von Fachpersonal erledigt werden. Aus der Praxis weiß ich, dass es Vorteile haben kann, wenn auch MitarbeiterInnen ohne Fachqualifikation zum Einsatz kommen, studentische Aushilfskräfte, Leute, die im Bundesfreiwilligendienst arbeiten oder ein Freiwilliges Soziales Jahr machen. Sie haben einen anderen Blick auf die Menschen, die sie betreuen. Er wird weniger durch Fachwissen und Förderziele bestimmt. Das unterstützt Inklusion: Auch Menschen mit schwersten Behinderung sollten anderen begegnen können, ohne dass solche Begegnungen ausschließlich im Rahmen einer professionellen Beziehung erfolgen. Die wenigsten Angehörigen sind pädagogische Fachkräfte, ihre Betreuung ist in der Regel dennoch geeignet.

50 Prozent des Heimpersonals muss eine Fachqualifikation haben. Ist das in der Praxis so?

Das Verhältnis zwischen Fachkräften und Nichtfachkräften im Sinne des Heimgesetzes liegt oft bei 60:40. Die Vorgabe ist, dass immer eine Fachkraft im Dienst sein muss. Die 50-Prozent-Quote lässt sich in der Praxis beim Erstellen von Dienstplänen kaum genau einhalten. Einrichtungen, die Menschen mit hohem Hilfebedarf betreuen, können mit dem Landeswohlfahrtsverband Hessen aber höhere Fachkraftquoten vereinbaren. Das ist im Rahmen von Einzelverhandlungen möglich, in denen sowohl die Leistungen als auch die Vergütungssätze verhandelt werden.

Wie sollte diese Relation aussehen, wenn Menschen mit sehr hohem und komplexen Unterstützungsbedarf im Heim leben?

Dies ist sehr stark abhängig vom Betreuungskonzept. Der Hilfsbedarf von HeimbewohnerInnen wird derzeit normalerweise mit der Hilfebedarfsgruppensystematik nach Metzler ermittelt. Er kann im Einzelfall aber höher liegen als über diese Systematik abgebildet werden kann. In diesem Fall gibt es die Möglichkeit, einen Aufstockungsbetrag auf die ausgehandelten Vergütungssätze zu vereinbaren.

Was macht Ihrer Erfahrung nach ein gutes Heim aus?

Kleine, überschaubare Einheiten möglichst in Wohngebieten oder städtischen Räumen, Teams mit erfahrenen MitarbeiterInnen, gemischt mit BerufsanfängerInnen. Multiprofessionelle Teams mit einer gesunden, natürlichen Fluktuation erscheinen als die belastbarsten und innovativsten in diesem Kontext. Daneben sind ein geeignetes Konzept, ein Leitbild, das die Würde und Selbstständigkeit aller Menschen betont (und auch Anwendung findet), sowie eine kompetente und einfühlsame Leitung zweifelsohne sehr wichtig.

Medizinische Behandlungspflege – das Wechseln von Kanülen oder Sonden, bei Beatmung oder künstlicher Ernährung beispielsweise – ist in Einrichtungen der Behindertenhilfe oft problematisch. Warum?

Diese Leistungen sind eigentlich Aufgabe der Krankenkassen. Bisher konnten diese jedoch vermeiden, dass stationäre Wohneinrichtungen der Eingliederungshilfe oder Pflege als „Häuslichkeit“ im Sinne des Gesetzes anerkannt werden. Somit müssen die überörtlichen Träger der Sozialhilfe, in Hessen also der LWV, diese Leistungen übernehmen. In vielen Einrichtungen ist der Bedarf in den letzten Jahren gestiegen, weil die Menschen dort älter werden. Die Einrichtungen waren nicht darauf ausgelegt, Menschen mit erhöhtem Pflegebedarf oder Demenz tu betreuen.

Für manche Bewohner ist medizinische Behandlungspflege aber lebensnotwendig.

Hier sehe ich tatsächlich den größten Reformbedarf. Eine wesentliche Entlastung würde die Anerkennung von Wohnheimen nach SGB XII als häusliches Umfeld durch die Pflegeversicherung (SGB XI) und die Krankenversicherungen (SGB V) darstellen. So könnten pflegerische und medizinische Leistungen aus einer Hand, nämlich von der Wohneinrichtung, erbracht werden, und zwar ohne dass die Kosten für jeden „einzelnen Fall“ legitimiert werden und dann bei einem weder wirklich zuständigen noch in diesen Leistungsbereichen wirklich kompetenten Kostenträger und Verhandlungspartner eingefordert werden müssen.

Ein anderes Problem für Menschen mit Schwerstmehrfachbehinderung sind zu niedrige Betreuungsschlüssel. Die Bedürfnisse dieser Menschen können sehr unterschiedlich sein. Für Gruppenpädagogik sind sie nur bedingt geeignet.

Oh, für Gruppenpädagogik sind alle Menschen geeignet! In einer Einzelbetreuung (oder Einzelhaft) würden wir als soziale Wesen meines Erachtens nach vereinsamen. In nur ganz wenigen Zusammenhängen kommt es vor, dass sich individuelle Spannungen und herausforderndes Verhalten von betreuten Personen mit vollständiger Aufhebung der Gruppensituation reduzieren. Allerdings können Modelle in Kleingruppen oder mit geeigneten Rückzugs- und Time-out-Möglichkeiten bisweilen zielführend sein.

Eine Eins-zu-eins-Betreuung ist nicht sinnvoll?

Eine 24-stündige Eins-zu-eins-Betreuung würde bedeuten, dass ca. 4,5 MitarbeiterInnen für einen Menschen mit Behinderung tätig werden. Ich habe erklärt, warum ich das unter sozialen Aspekten nicht ideal finde. Aber auch im Hinblick auf die Kosten erscheint dies äußerst unwirtschaftlich. Es müsste sich bei einer Einzelbetreuung ausschließlich um Fachpersonal handeln, da ja immer eine Fachkraft im Dienst sein muss. Da käme man auf circa 225.000 € pro Jahr (das entspricht etwa 18.500 € im Monat) allein für das betreuende Personal, ohne Miet-, Essens-, Energie-, sonstige Alltags und Hauswirtschafts- sowie Leitungspersonalkosten.

Was ist zur Zeit das größte Problem, um eine angemessene und ausreichende Unterstützung von Menschen mit schwersten Behinderungen sicher zu stellen?

Die größten Schwierigkeiten liegen meines Erachtens in der Tatsache begründet, dass neben dem fachlich durchaus sinnvollen und angezeigten Auf- und Ausbau der ambulanten Wohnangebote die maßvolle flächendeckende Expansion und konzeptionelle Weiterentwicklung der stationären Einrichtungen – vor allem auch bezogen auf diesen Personenkreis – teilweise versäumt wurde.

Allerdings gehe ich davon aus, dass in bestehenden stationären Einrichtungen durchaus noch Menschen leben, die im ambulant betreuten Wohnen eine Perspektive hätten. Hätte man in der Vergangenheit die ambulante Versorgung auf Seiten der Einrichtungen noch konsequenter verfolgt, gäbe es jetzt schon mehr Plätze in stationären Wohneinrichtungen für Menschen, die ein solches Angebot benötigen. Allerdings gibt es regional große Unterschiede.

Dann bleiben diejenigen im Heim zurück, die einen sehr hohen Unterstützungsbedarf haben?

Für einige Wohneinrichtungen kann man das derzeit bestätigen. Es besteht aber die Hoffnung, dass es sich nur um eine Zwischenstufe handelt. Es gibt, wie bereits erwähnt, einzelne Modellprojekte mit ambulanten Angeboten für Menschen mit hohem Unterstützungsbedarf und verschiedene Ansätze, so genannte „Resteinrichtungen“ zu verhindern. In der Tendenz ist mittelfristig trotzdem davon auszugehen, dass sich die Durchmischung der Behinderungsgrade in Wohneinrichtungen reduziert und in der Hauptsache die Menschen stationär wohnen, die einen höheren Hilfebedarf haben.

 

Hintergründe und Zahlen zum Thema finden sich im Kennzahlenvergleich der überörtlichen Träger der Sozialhilfe von 2012.

Der Sozialpädagoge und Unternehmensberater Andreas Herbert berät und begleitet Einrichtungen der Behindertenhilfe bei Vergütungsverhandlungen, Konzept- und Organisationsentwicklung und Qualitätsmanagement. Er war früher sowohl für den Landeswohlfahrtsverband als auch bei verschiedenen Einrichtungsträgern tätig.
www.andreas-herbert.de

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