Ärger mit Wiederholungsbegutachtungen

Ende letzten Jahres und auch in diesem noch jungen neuen Jahr hört man häufig von Eltern, dass bei deren Kindern eine Wiederholungsbegutachtung stattgefunden hat bzw. zeitnah stattfinden soll. Dabei haben die betreffenden Pflegekassen und der Medizinische Dienst wohl „übersehen“, dass Wiederholungsbegutachtungen zwischen dem 01.07.2016 und dem 31.12.2018 nur in begründeten Ausnahmefällen zulässig sind.

Mit dem Dritten Pflegestärkungsgesetz (PSG III) hat der Gesetzgeber einen Besitzstandsschutz für alle Pflegebedürftigen, bezogen auf die ihnen unmittelbar bis zum 31.12.2016 zustehenden regelmäßig wiederkehrenden Leistungen, formuliert. Das bedeutet, dass Familien darauf vertrauen konnten, dass sie ab dem 01.01.2017 keine geringeren Leistungen (insbesondere Pflegegeld plus Entlastungsbetrag) erhalten als vor der Umstellung und bei einer Überleitung von Pflegestufen in Pflegegrade keine Wiederholungsbegutachtungen bis zum 01.01.2019 erfolgen. Nur wenn Versicherte von sich aus eine Höherstufung beantragen oder der MDK begründen kann, dass eine Verringerung des Hilfebedarfs glaubhaft erscheint, dürfen Wiederholungsbegutachtungen durchgeführt und die Feststellungen der Gutachten durch die Pflegekasse bei der Festsetzung des Pflegegrades zugrunde gelegt werden.

In § 142 Abs. 1 SGB XI heißt es: Bei Versicherten, die nach § 140 von einer Pflegestufe in einen Pflegegrad übergeleitet wurden, werden bis zum 1. Januar 2019 keine Wiederholungsbegutachtungen nach § 18 Abs. 2 S. 5 durchgeführt; auch dann nicht, wenn die Wiederholungsbegutachtung vor diesem Zeitpunkt vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung oder anderen unabhängigen Gutachtern empfohlen wurde. Abweichend von Satz 1 können Wiederholungsbegutachtungen durchgeführt werden, wenn eine Verbesserung der gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, insbesondere aufgrund von durchgeführten Operationen oder Rehabilitationsmaßnahmen, zu erwarten ist.

Eltern sollten daher Wiederholungsbegutachtungen widersprechen.

Formulierungvorschlag für den Fall, dass die Pflegekasse eine Rückstufung aufgrund einer Wiederholungsbegutachtung ankündigt:

„Gemäß § 18 Abs. 2a S. 1 SGB XI hätte eine Wiederholungsbegutachtung gar nicht stattfinden dürfen. Darüber wurde ich weder von Ihnen noch dem MDK informiert. Das Gutachten vom TT.MM.JJJJ können Sie daher auch nicht für die von Ihnen beabsichtigte Rückstufung heranziehen. Ich gehe davon aus, dass das Überleitungs- und Übergangsrecht gemäß §§ 140 ff SGB XI Anwendung findet. Andernfalls erwarte ich von Ihnen eine rechtsbehelfsfähige Entscheidung.“

Formulierungsvorschlag für den Fall, dass eine Wiederholungsbegutachtung angekündigt ist:

„Gemäß § 18 Abs. 2a SGB XI werden bei pflegebedürftigen Versicherten vom 01.07.2016 bis zum 31.12.2016 keine Wiederholungsbegutachtungen durchgeführt, auch dann nicht, wenn die Wiederholungsbegutachtung vor diesem Zeitpunkt vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung oder anderen unabhängigen Gutachtern empfohlen – oder wie von Ihnen angegeben beauftragt – wurde. Da unser Kind weiterhin von der Übergangsregelung gemäß § 142 Abs. 1 SGB XI betroffen ist, darf eine Wiederholungsbegutachtung sogar bis zum 31.12.2018 nicht erfolgen.

Bei der Diagnose unseres Kindes handelt es sich um eine progredient verlaufende Erkrankung. Eine deutliche Verbesserung seines Gesundheitszustandes und damit einhergehend eine Verringerung des Hilfebedarfs ist nicht erwartbar und begründet damit keine ausnahmsweise vorgezogene Wiederholungsbegutachtung. Ein neuer Bescheid zur Feststellung der Höhe der Pflegebedürftigkeit aufgrund einer von Ihnen beauftragten Begutachtung vor dem 01.01.2019 wäre demnach ohne unsere Einwilligung rechtswidrig.“

Um Rechtssicherheit für uns herzustellen erwarte ich Ihre möglichst kurzfristige, schriftliche und rechtsbehelfsfähige Entscheidung.“

© Kinderpflegenetzwerk Januar 2017

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